Velcade Polvo Para Sol. Iny. 3,5 Mg

 

¿Cómo se presenta Velcade?

Polvo para solución inyectable.Pasta o polvo de color blanco o blanquecino.

 

Datos clínicos

En la prueba de aberraciones cromosómicas in vitro efectuada en células de ovario de hámster chino, el bortezomib presentó actividad clastógena (aberraciones estructurales de los cromosomas) en concentraciones de sólo 3,125 microgramos/mililitro (µg /ml), las más bajas valoradas. El compuesto no resultó genotóxico en la prueba de mutagenicidad in vitro (prueba de Ames) ni en el estudio de micronúcleos del ratón in vivo.Estudios de toxicidad desarrollados en ratas y conejos, demuestran letalidad embriofetal en dosis maternas tóxicas, pero sin toxicidad embriofetal directa con posologías inferiores a las tóxicas para la madre. No se han realizado estudios de fertilidad, pero en los estudios de toxicidad general se estudiaron los tejidos reproductivos. En el estudio de 6 meses sobre ratas, se observaron efectos degenerativos tanto en los testículos, como en los ovarios. Por lo tanto, es probable que el bortezomib tenga un efecto potencial en la fertilidad masculina o femenina. No se han llevado a cabo estudios de desarrollo pre y post-natal.En los estudios de toxicidad generales con ciclos múltiples realizados en ratas y monos, los órganos más sensibles fueron el aparato digestivo, en el que se observaron vómitos, diarrea o ambos, los tejidos hematopoyético y linfático, con citopenias en sangre periférica, atrofia del tejido linfático e hipocelularidad hematopoyética de la médula ósea, neuropatía periférica (observada en monos, ratones y perros) de los axones nerviosos sensitivos, y cambios renales leves. Tras la interrupción del tratamiento, todos estos órganos diana presentaron recuperación parcial o total. En base a los estudios en animales, el paso de bortezomib a través de la barrera hematoencefálica parece ser limitada, y si la hubiera, la importancia en humanos es desconocida.Estudios farmacológicos de seguridad cardiovascular en monos y perros, muestran que dosis intravenosas aproximadamente dos a tres veces la dosis clínica recomendada en miligramos/m2, se asocian con aumentos del ritmo cardiaco, disminuciones en contractibilidad, hipotensión y muerte. En los perros, la disminución de contractibilidad cardiaca y la hipotensión respondieron a la intervención aguda con agentes inotrópicos positivos o agentes hipertensores. Además, en estudios en perros, se observó un aumento leve en el intervalo QT corregido.

 

Indicaciones

VELCADE está indicado como monoterapia para el tratamiento del mieloma múltiple en progresión en pacientes que han recibido previamente al menos 1 tratamiento y que han sido sometidos o no son candidatos a trasplante de médula ósea.

 

¿Cómo tomar Velcade?

El tratamiento debe instaurarse y administrarse bajo la supervisión de un médico cualificado y con experiencia en el uso de quimioterápicos.Posología recomendadaLa dosis inicial de bortezomib recomendada es 1,3 miligramos/m2 de área de superficie corporal, dos veces a la semana durante dos semanas (días 1, 4, 8 y 11), seguidos de un período de descanso de 10 días (días 12-21). Este período de tres semanas se considera un ciclo de tratamiento. Debe respetarse un intervalo de al menos 72 horas entre dosis consecutivas de VELCADE.En los pacientes que presenten una respuesta completa confirmada, se aconseja la administración de 2 ciclos adicionales de VELCADE después de la confirmación. También se recomienda que los pacientes que respondan pero que no consigan una remisión completa, reciban un total de 8 ciclos de tratamiento con VELCADE.En la actualidad, los datos relativos a la repetición del tratamiento con VELCADE son limitados.Ajustes recomendados de la dosis durante el tratamiento y la reinstauración del tratamientoEl tratamiento con VELCADE deberá interrumpirse ante la aparición de cualquier toxicidad no hematológica de grado 3 o de toxicidad hematológica de grado 4, excluida la neuropatía como se indica más adelante (ver también la sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Una vez resueltos los síntomas de toxicidad, podrá reiniciarse el tratamiento con VELCADE con una reducción de dosis del 25 % (1,3 miligramos/m2 deben reducirse a 1,0 miligramo/m2; 1,0 miligramo/m2 debe reducirse a 0,7 miligramos/m2). Si la toxicidad no se resuelve o si reaparece con la dosis más baja, deberá considerarse la suspensión del tratamiento con VELCADE, salvo que los efectos beneficiosos de dicho tratamiento superen claramente los riesgos.En los pacientes que presenten dolor neuropático o neuropatía periférica relacionados con VELCADE, se adoptarán las medidas expuestas en la Tabla 1. Los pacientes con neuropatía severa preexistente, sólo podrán ser tratados con VELCADE tras una cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio.Tabla 1
AdministraciónLa solución reconstituida se administra en un bolo intravenoso de 3-5 segundos a través de un catéter intravenoso central o periférico, seguido de lavado con 9 miligramos/mililitro (0,9 %) de solución de cloruro sódico para inyectables.Pacientes pediátricosLa experiencia en niños y adolescentes es limitada. Por tanto, el fármaco no debe administrarse a pacientes pediátricos en tanto no se disponga de nuevos datos.Pacientes ancianosNo hay datos que indiquen la necesidad de ajustar la posología en los ancianos (ver sección Reacciones adversas).Uso en pacientes con insuficiencia renalNo se han hecho estudios formales sobre el uso de VELCADE en pacientes con insuficiencia renal. Los pacientes con afectación de la función renal deberán ser objeto de una vigilancia estricta, especialmente, si el aclaramiento de creatinina es ≤ 30 mililitros/minuto, y debería considerarse una reducción de la dosis (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y Reacciones adversas).Uso en pacientes con insuficiencia hepática.No se han realizado estudios sobre el uso de VELCADE en pacientes con insuficiencia hepática. La insuficiencia hepática importante podría repercutir en la eliminación de bortezomib e incrementar las probabilidades de interacciones con otros medicamentos. Los pacientes con insuficiencia hepática deberán ser tratados con extrema precaución y debería considerarse una reducción de la dosis (ver secciones Contraindicaciones y Advertencias y precauciones especiales de empleo).

 

Contraindicaciones: ¿cuándo no tomar Velcade?

Hipersensibilidad a bortezomib, al boro o a alguno de los excipientes.Insuficiencia hepática grave.

 

Advertencias

Aparato digestivoLa toxicidad digestiva, incluyendo náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento, es muy frecuente durante el tratamiento con VELCADE. Se han notificado casos de íleo paralítico, por lo tanto, los pacientes que experimenten estreñimiento deberán ser estrechamente monitorizados.Toxicidad hematológicaEl tratamiento con VELCADE se asocia con gran frecuencia a toxicidad hematológica (trombocitopenia, neutropenia y anemia). La toxicidad hematológica más frecuente es una trombocitopenia transitoria. Las plaquetas fueron más bajas en el Día 11 de cada ciclo de tratamiento con VELCADE. No hubo ninguna evidencia de trombocitopenia acumulativa incluyendo la extensión del estudio en fase II. La media aritmética del recuento de plaquetas absoluto medido, fue aproximadamente el 40 % de la situación inicial. En pacientes con mieloma avanzado, la gravedad de la trombocitopenia se relacionó con el recuento de plaquetas del pretratamiento: para un recuento de plaquetas en la situación inicial

 

Interacciones

Los estudios in vitro indican que bortezomib es un inhibidor débil de las isoenzimas del citocromo P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 y 3A4. Dada la limitada contribución (7 %) de CYP2D6 al metabolismo de bortezomib, no es de esperar que el fenotipo de metabolizador lento de CYP2D6 modifique la disponibilidad general del fármaco.En un estudio de interacción farmacológica basado en datos de 12 pacientes, evaluando el efecto de ketoconazol, un potente inhibidor de CYP3A4, se observó un incremento medio de la AUC para bortezomib del 35 % (CI90 % [1,032 a 1,772]). Por lo tanto, los pacientes deben ser estrechamente supervisados cuando se administre bortezomib en combinación con potentes inhibidores de CYP3A4 (p.ej. ketoconazol, ritonavir).En un estudio de interacción farmacológica basado en datos de 17 pacientes, evaluando el efecto de omeprazol, un potente inhibidor de CYP2C19, se observó que no hubo ningún efecto significativo sobre la farmacocinética de bortezomib.Los pacientes deben ser estrechamente supervisados cuando se administre bortezomib en combinación con potentes inhibidores de CYP2C19 (p.ej. fluoxetina).En ausencia de estudios de interacción farmacológica que investiguen el efecto de los inductores de CYP3A4 sobre la farmacocinética de bortezomib, los pacientes deben ser estrechamente supervisados cuando se administre bortezomib en combinación con potentes inductores de CYP3A4 (p.ej. rifampicina).Durante los ensayos clínicos se describieron hipoglucemia e hiperglucemia en los pacientes que recibían antidiabéticos orales. Los pacientes con medicación antidiabética oral, tratados con VELCADE, pueden precisar una vigilancia estricta de la glucemia con ajuste de las dosis de los antidiabéticos.

 

¿Puedo tomar Velcade durante el embarazo?

No se dispone de datos clínicos sobre el uso de VELCADE en mujeres embarazadas. No se ha investigado por completo el potencial teratógeno de bortezomib.En ensayos no clínicos, bortezomib no produjo efectos sobre el desarrollo embrionario de ratas y conejos con las dosis máximas toleradas maternas. No se han efectuado estudios en animales para establecer su influencia en el parto y el desarrollo postnatal (ver sección Datos preclínicos sobre seguridad). Los hombres y las mujeres, con capacidad de tener hijos, deben utilizar medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y hasta 3 meses después de la terapia con VELCADE. Si se decide usar VELCADE durante el embarazo o si la paciente queda embarazada mientras recibe este fármaco, necesitará ser informada de los posibles riesgos para el feto.No se sabe si VELCADE se excreta por la leche humana. Dada la posibilidad de efectos adversos graves en lactantes, se desaconsejará la lactancia materna durante el uso de VELCADE.

 

Efectos

La influencia de VELCADE sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es moderada.VELCADE puede producir fatiga, mareos, síncope, hipotensión postural/ortostática o visión borrosa. Por tanto, los pacientes deben tener precaución durante la conducción o el manejo de máquinas (ver sección Reacciones adversas).

 

Reacciones

Las siguientes reacciones adversas, fueron considerados por los investigadores como al menos probablemente o posiblemente relacionados con VELCADE, durante la realización de 5 ensayos fase II no comparativos y 1 ensayo comparativo fase III de VELCADE versus dexametasona en 663 pacientes con mieloma múltiple refractario o en recaída, de los cuales 331 recibieron VELCADE en monoterapia. La base de datos de seguridad comprende datos de pacientes con mieloma múltiple o leucemia linfocítica de célula B (LLC). Los pacientes fueron tratados con VELCADE en monoterapia, o en combinación con dexametasona.A continuación se enumeran las reacciones adversas clasificadas por órganos y sistemas y por frecuencia. La frecuencia se define como: muy frecuente (≥ 1/10); frecuente (≥ 1/100, < 1/10); poco frecuente (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); muy raro (< 1/10.000), no conocido ( no se puede estimar a partir de los datos disponibles) incluyendo casos aislados.Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Ver Tabla 2. Reacciones adversas. Tabla 2
Experiencia post- comercializaciónSe enumeran las reacciones adversas clínicamente significativas que han sido notificadas durante el empleo de VELCADE después de la aprobación y no fueron notificadas en los ensayos clínicos. No se conoce su frecuencia.Infecciones e infestacionesMeningoencefalitis por virus herpesTrastornos del sistema inmunológicoAngioedemaTrastornos del sistema nerviosoEncefalopatía, neuropatía neurovegetativaTrastornos del ojoHerpes oftálmicoTrastornos cardíacosTaponamiento cardíaco Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo)Neumonitis, neumonía intersticial, Síndrome de Distrés Agudo Respiratorio (ARDS)Trastornos gastrointestinalesColitis isquémicaTrastornos hepatobiliares Insuficiencia hepática

 

Sobredosis de Velcade

La sobredosis en los pacientes, con más del doble de la dosis recomendada, ha sido asociada con el comienzo agudo de hipotensión sintomática y trombocitopenia con desenlace fatal (consultar la sección Datos preclínicos sobre seguridad para estudios preclínicos farmacológicos de seguridad cardiovascular).No hay ningún antídoto específico conocido para la sobredosis con VELCADE. En caso de sobredosis, deben ser supervisadas las constantes vitales del paciente y dar un cuidado de soporte apropiado para mantener la tensión arterial (como líquidos, hipertensores, y/o agentes inotrópicos) y la temperatura corporal (ver secciones Posología y forma de administración y Advertencias y precauciones especiales de empleo).

 

Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Agente antineoplásico, código ATC: LO1XX32.Velcade Polvo Para Sol. Iny. 3,5 Mg se ha autorizado en “Circunstancias Excepcionales”. Esta modalidad de aprobación significa que por motivos científicos no ha sido posible obtener información completa de Velcade Polvo Para Sol. Iny. 3,5 Mg. La Agencia Europea dVelcade Polvo Para Sol. Iny. 3,5 Mg (EMEA) revisará anualmente la información nueva dVelcade Polvo Para Sol. Iny. 3,5 Mg que pueda estar disponible y esta Ficha Técnica o Resumen de las Características del Producto (RCP) se actualizará cuando sea necesario.El bortezomib es un inhibidor del proteosoma. Se ha diseñado específicamente para inhibir la actividad quimotripsina del proteosoma 26S en células de mamífero. El proteosoma 26S es un complejo proteico de gran tamaño que degrada las proteínas ubiquitinadas. La vía ubiquitina-proteosoma desempeña un papel esencial en la secuencia del recambio de determinadas proteínas, manteniendo así la homeostasis en el interior de las células. La inhibición del proteosoma 26S evita esta proteólisis dirigida y afecta a múltiples cascadas de señalización intracelulares, lo que origina en última instancia la muerte de la célula neoplásica.El bortezomib es muy selectivo para el proteosoma. En concentraciones de 10 micromolar (µM), no inhibe ninguno de una gran variedad de receptores y proteasas investigados, y su selectividad por el proteosoma es 1.500 veces superior a la que muestra por la siguiente enzima preferida. La cinética de inhibición del proteasoma se ha evaluado in vitro, y se ha demostrado que el bortezomib se disocia del proteosoma con una t½ de 20 minutos, lo que demuestra que la inhibición del proteosoma por el bortezomib es reversible.La inhibición del proteosoma mediada por el bortezomib afecta de varias maneras a las células neoplásicas, entre ellas mediante la alteración de las proteínas reguladoras que controlan la progresión del ciclo celular y la activación nuclear del Factor nuclear kappa B (NF-kB). La inhibición del proteosoma provoca la detención del ciclo celular y la apoptosis. El NF-kB es un factor de transcripción cuya activación es necesaria para muchos aspectos de la tumorogénesis, incluido el crecimiento y la supervivencia celulares, la angiogénesis, las interacciones intercelulares y de metástasis. En el mieloma, el bortezomib altera la capacidad de las células mielomastosas para interactuar con el microambiente de la médula ósea.Los experimentos realizados demuestran que el bortezomib es citotóxico para distintos tipos de células neoplásicas y que las células cancerosas, son más sensibles a los efectos proapoptóticos de la inhibición del proteosoma que las células normales. El bortezomib reduce el crecimiento tumoral in vivo en muchos modelos preclínicos de tumor, incluido el mieloma múltiple.Ensayos clínicosLa seguridad y la eficacia de VELCADE a la dosis recomendada de 1,3 miligramos/m2, se valoraron en 2 ensayos: un ensayo fase III, aleatorizado y comparativo, versus dexametasona, de 669 pacientes con mieloma múltiple resistente o recurrente, los cuales, habían recibido 1-3 líneas previas de tratamiento, y un ensayo fase II, de una sola rama, de 202 pacientes con mieloma múltiple resistente o recurrente, los cuales, habían recibido al menos 2 líneas previas de tratamiento y estaban progresando con su tratamiento más reciente ( Ver Tablas 3, 4 y 5). Propiedades farmacodinámicas. Tabla 3
Tabla 4Propiedades farmacodinámicas. Tabla 4
Tabla 5: Propiedades farmacodinámicas. Tabla 5
En el ensayo fase III, el tratamiento con VELCADE llevó a significativos retrasos de la progresión, supervivencia mas prolongada y ratio de respuesta más alto, versus al tratamiento con dexametasona (Ver Tabla 6), en todos los pacientes, así como, en los pacientes que habían recibido 1 línea previa de tratamiento. Como consecuencia de un análisis intermedio predeterminado, la rama de Dexametasona fue interrumpida por recomendación del comité que supervisa los datos y entonces ofrecieron VELCADE a todos los pacientes aleatorizados con dexametasona, independientemente del estado de enfermedad. Debido a este primer paso, la media de duración de supervivencia de los pacientes en el tratamiento complementario fue de 8,3 meses. Tanto en los pacientes que fueron recurrentes a su último tratamiento previo como los que no eran refractarios, la supervivencia global fue significativamente mas larga y la tasa de respuesta más alta en la rama de VELCADE.De los 669 pacientes reclutados, 245 (el 37 %) tenían 65 años o más. Los parámetros de respuesta así como Tiempo hasta Progresión (TTP) permanecieron significativamente mejor para VELCADE independientemente de la edad. Independientemente de los niveles de microglobulina ß2 en la situación inicial, todos los parámetros de eficacia (el tiempo a la progresión y la supervivencia global, así como la tasa de respuesta) fueron significativamente mejorados en la rama de VELCADE.En la población recurrente del ensayo fase II, un comité de revisión independiente determinó las respuestas según los criterios del Grupo Europeo de Trasplante de Médula Ósea. La mediana de supervivencia de todos los pacientes participantes, fue de 17 meses (intervalo
En el ensayo fase II, los pacientes que no obtuvieron una respuesta óptima al tratamiento con VELCADE pudieron recibir dexametasona en dosis altas en combinación con VELCADE (Ver Tabla 3). El protocolo permitía a los pacientes recibir, dexametasona si tenían una respuesta menor que la optima a VELCADE solo. En conjunto, a 74 pacientes evaluables se les administró dexametasona en combinación con VELCADE. El dieciocho por ciento de los pacientes consiguió o tuvo una mejoría de la respuesta (Respuesta Mínima (MR) (11%) o Respuesta Parcial (PR) (7%)) con el tratamiento de combinación.

 

Propiedades farmacocinéticas

Después de la administración en bolo intravenoso de una dosis de 1,0 miligramo/m2 y 1,3 miligramo/m2 a once pacientes con mieloma múltiple y valores de aclaramiento de creatinina mayores de 50 mililitros/minuto, la media de las concentraciones plasmáticas máximas de la primera dosis de bortezomib fueron 57 y 112 nanogramos/mililitro, respectivamente. En dosis siguientes, la media de las concentraciones plasmáticas máximas observada está en un intervalo de 67 a 106 nanogramos/mililitro para la dosis de 1,0 miligramo/m2 y de 89 a 120 nanogramos/mililitro para la dosis de 1,3 miligramos/m2. La media de la semivida de eliminación de bortezomib en dosis múltiple osciló entre 40-193 horas. Bortezomib se elimina más rápidamente después de la primera dosis, en comparación con las dosis siguientes. La media del aclaramiento corporal total después de la primera dosis, fue de 102 y 112 litro/hora para las dosis de 1,0 miligramo/m2 y 1,3 miligramos/m2, respectivamente y se extendieron de 15 a 32 litro/hora y 18 a 32 litro/hora después de dosis siguientes para las dosis de 1,0 miligramo/m2 y 1,3 miligramos/m2, respectivamenteLa media del volumen de distribución de bortezomib osciló desde 1659 litros a 3294 litros después de la administración de una dosis única o dosis repetida de 1,0 miligramo/m2 ó 1,3 miligramos/m2 a pacientes con mieloma múltiple. Esto sugiere que el bortezomib se distribuye extensamente a los tejidos periféricos. En el intervalo de concentración del bortezomib de 0,01 a 1,0 microgramo /mililitro, la unión in vitro a las proteínas del plasma humano fue en promedio del 82,9 %. El porcentaje de bortezomib unido a las proteínas del plasma no fue proporcional a la concentración. Ensayos in vitro con microsomas de hígado humano e isoenzimas del citocromo P450 expresadas en cDNA humano, indican que bortezomib se metaboliza principalmente por oxidación vía enzimas del citocromo P450, 3A4, 2C19, y 1A2. La principal vía metabólica es la deboronación para formar dos metabolitos deboronados que posteriormente sufren hidroxilación a varios metabolitos. Los metabolitos deboronados de bortezomib son inactivos como inhibidores del proteosoma 26S.Hasta la fecha, no se han llevado a cabo estudios formales en pacientes con insuficiencia hepática o renal graves; en consecuencia, se aconseja precaución durante la administración del bortezomib a tales pacientes (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). En ausencia de datos, VELCADE está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver sección Contraindicaciones).

 

Lista de excipientes

Manitol (E 421).Nitrógeno.

 

Incompatibilidades

Velcade Polvo Para Sol. Iny. 3,5 Mg no debe mezclarse con otros excepto con los mencionados en la sección Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones.

 

Período de validez

3 añosSolución reconstituida: 8 horas

 

Almacenamiento

No conservar a temperatura superior a 30 °C. Conservar el vial en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.La solución reconstituida debe ser usada inmediatamente después de la preparación. Si la solución reconstituida no se utiliza inmediatamente, en los tiempos de conservación y las condiciones antes del uso recomendadas, la responsabilidad es del usuario. Sin embargo, se ha demostrado la estabilidad química y física de la solución reconstituida durante un período de 8 horas a 25ºC conservada en el vial original y/o una jeringuilla antes de la administración, con un máximo de 8 horas en la jeringuilla. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Vial para un solo uso.VELCADE es un fármaco citotóxico. Por lo tanto, al igual que otros productos potencialmente tóxicos, debe manipularse y prepararse con precaución. Se recomienda el uso de guantes y ropa protectora para evitar el contacto con la piel.PUESTO QUE VELCADE CARECE DE CONSERVANTES, SE ACONSEJA SEGUIR UNA TÉCNICA ASEPTICA ESTRICTA DURANTE SU MANIPULACIÓN.VELCADE se suministra como éster bórico de manitol, en forma de polvo liofilizado. Tras su reconstitución, el éster de manitol se encuentra en equilibrio con el producto de su hidrólisis, el ácido bórico monomérico. Una vez reconstituido, cada vial de VELCADE 3,5 mg polvo para solución inyectable da lugar a una solución de 1 miligramo/mililitro. Cada vial debe reconstituirse con 3,5 mililitros de solución de cloruro sódico para inyección a 9 miligramos/mililitro (0,9 %). La disolución se completa en menos de 2 minutos. La solución reconstituida es transparente e incolora, y su pH final oscila entre 4 y 7. La solución debe someterse a inspección visual para descartar la presencia de partículas y cambios de color antes de la administración. Si se observan partículas o cambios de color, el producto reconstituido debe desecharse.Procedimiento adecuado de eliminaciónLa eliminación dVelcade Polvo Para Sol. Iny. 3,5 Mg no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

 

Contenido del envase

Vial de vidrio Tipo 1, de 10 mililitros con un tapón gris de bromobutilo y precinto de aluminio.El vial se presenta en un blister transparente consistente en una bandeja con una tapa.1 vial contiene 38,5 miligramos de polvo para solución inyectable.VELCADE se suministra en cajas que contienen 1 vial de un solo uso.

 

Titular de la autorización

JANSSEN-CILAG INTERNATIONAL NVTurnhoutseweg, 30, B-2340 BeerseBélgica

 

Número de la autorización

EU/1/04/274/001

 

Fecha de la primera autorización

Fecha de la primera autorización: 26/04/2004Renovación de la autorización: 03/01/2007

 

Precio de Velcade

Velcade 3,5 mg Polvo para solución inyectable, envase con 1 vial, 1.211,64 €.